|
Американският фармацевтичен гигант Merck ще изплати близо 5 милиарда долара обезщетения заради премълчаните странични ефекти на лекарствения продукт Vioxx. Много интересна статия в The New York Times разказва как и защо.
Преди статията на NYT няколко думи за Vioxx и неговата съдба. Медикаментът е създаден, за да замести аспирина. Аспиринът дължи действието си на факта, че подтиска функцията на ензима циколооксигеназа 1 (COX-1). Ацетилсалициловата киселина (това е аспиринът) обаче предизвиква киселини, може да причини язва и е противопоказна на хора с разнообразни стомашночревни проблеми. Вижте прикачената статия за повече информация.
Това стимулира Merck&Co и други фармацевтични компании да търсят заместник на аспирина, който да няма лошите му странични ефекти и да влияе на COX-2. Такъв продукт е Vioxx.
Клиничните изследвания, извършени от Мerck, показват, че новото лекарство е ефективно като аспирина, но без нежелани странични. Изпреварвайки събитията, ще споменем, че Merck са имали определени „предчувствия” по отношение на безвредността, ала са ги премълчали.
Компанията получава разрешение от Food and Drug Administration (FDA) и пуска продукта на пазара. След време се оказва (лекари в САЩ откриват и алармират обществеността), че Vioxx повишава риска от сърдечносъдови заболявания, т.е. спомага образуването на атеросклеротични плаки и получаването на сърдечен удар. FDA веднага забранява медикамента, а множество хора започват да съдят Merck.
Статията на The New York Times описва последващите събития и развръзката. Много е интересна. Накратко: 27 000 дела (47 000 иска) срещу фирмата. Всеки ищец сега ще получи около 100 000$, обща сума 4.85 милиарда долара. Без да броим правните разходи, които надхвърлят 600 милиона годишно. И няколкото изплатени досега обезщетения.
Може би ви учудва защо Merck са рискували да пуснат медикамент, за който са имали данни, че има вредни странични ефекти? Причината вероятно са направените инвестиции – разработването и клиничното тестване на едно ново лекарство струва около половин милиард долара. Доста пари за загубване. А за да си ги върнеш, трябва да продаваш.
Е, както става ясно от статията на NYT, Merck са загубили десет пъти повече досега от необмисления си ход. Не че ще фалират (годишния приход на Merck e над 5 милиарда долара), ала все пак акционерите сигурно не са много доволни.
http://www.capital.bg/showblog.php?storyid=396917
12.11.2007
Още...
VIOXX И ДАЛЕЕ
В. В. Власов
Помимо обычных для МЖМП материалов, этот выпуск включает ряд статей и рефератов, посвященных важнейшей проблеме медицины — проблеме побочных эффектов лечения. С ней связаны принципиальные трудности врачебной практики, организации медицинской помощи и ее законодательного регулирования. Самые болезненные проблемы связаны с внедрением в медицинскую практику лекарственных средств (ЛС) и других технологий, которые имеют тем больше побочных эффектов, чем сильнее их ожидаемое полезное действие.Казалось бы, действующие во всех странах системы разрешения ЛС к применению и надзора за их применением должны надежно защищать граждан от появления на рынке ЛС с выраженным вредным эффектом. В стратегическом плане выпуск ЛС с выраженным вредным действием не выгоден и для компаний-производителей. Тем не менее мы видим, что производители продвигают новые ЛС в практику, используя самый агрессивный маркетинг, и что собственные системы наблюдения за результатами применения ЛС внутри компаний-производителей неэффективны. Но самое печальное то, что государственные системы контроля над применением ЛС оказались неэффективными даже в странах, разрешительные системы которых мы привыкли считать надежными. Большая часть историй 2003—2005 гг. которых мы касаемся, развивались в США, и Американская администрация по контролю за качеством ЛС и пищевых продуктов (Food and Drug Administration, FDA) – лучшая контрольная организация в мире – фигурирует в качестве одного из главных виновников разыгравшихся трагедий. У нас нет оснований обольщаться, потому что о деятельности контрольно-разрешительных органов России мы не можем сказать столько плохого, мы о ней не знаем почти ничего.Провал системы регистрации и контроляПотребители предполагают, что организации, уполномоченные государством в интересах общества контролировать доступ на рынок новых ЛС и изъятие вредных, проводят исследования, схожие с мета-анализом, выполненным П. Джуни с соавт. (см. обзор О. Стороженко «Ингибиторы ЦОГ-2: истинное преимущество или активная реклама?» в этом номере МЖМП). В таких исследованиях можно обобщать данные о действенности и безопасности ЛС и принимать своевременные меры. FDA – лучшая контрольная организация в мире – не сделала этого применительно к препарату Виокс (Vioxx), выпущенному на рынок компанией Merck Sharp & Dohme. Причина проста: для «контрольных и разрешительных» организаций государства клиентом является не население страны, а производитель, который подает заявку и стремится вывести на рынок новые ЛС, на разработку которых затрачены большие средства.В случае с Виоксом FDA должна была бы провести такой анализ после опубликования результатов исследований, показавших явное увеличение частоты инфарктов миокарда при приеме этого ЛС, однако не сделала этого. Между тем, как мы знаем теперь, уже в 2000 г. было достаточно данных для выявления значительного вреда, если бы был применен метод мета-анализа. В 2002 г. FDA только изменила предупреждение об опасностях Виокса, но не провела дополнительного анализа. FDA имела право потребовать дополнительного испытания ЛС, но не воспользовалась этим правом. В ноябре 2004 г. на ее сайте были выставлены предварительные данные анализа, проведенные сотрудником FDA, от которых руководители агентства систематически дистанцировались.В 2000 г. приблизительно половина экспертов FDA имели финансовые связи с фармацевтическими компаниями, заинтересованными в решениях FDA.Р. Хортон, редактор журнала «Ланцет», оценил ситуацию прямолинейно: «В случае с Виоксом производители и FDA действовали в собственных интересах безжалостно, близоруко и безответственно».В целом контролирующие организации нацелены на проверку эффективности ЛС, а не его безопасности. Это хорошо видно из того, что в основу решения кладутся результаты плацебо-контролируемых РКИ. Более того, домаркетинговые РКИ обычно включают настолько мало пациентов, что выявить сколько-нибудь редкие побочные эффекты в них невозможно. После одобрения ЛС к использованию должно продолжаться изучение безопасности ЛС на большом числе пациентов, но это происходит крайне неэффективно. Отметим, что в России этот механизм практически отсутствует.В попытке исправить ситуацию FDA объявила в феврале 2005 г. о создании нового подразделения, которое должно систематизировать и обобщать для врачей США информацию о побочных эффектах ЛС. Правда, и законодатели, и общественные организации невысоко ценят инициативу FDA, поскольку новое подразделение не будет независимым и будет опираться на информацию, поступающую от подразделения FDA, ведающего оценкой ЛС. Это подразделение в свою очередь является основным объектом критики в FDA, как находящееся под влиянием представителей фармакологической индустрии и слишком медлительное при принятии решений. Система регистрации ЛС в США находится под политическим давлением, как и многие другие институты. Например, FDA отказывается разрешить «однотаблеточные» средства неотложной контрацепции под влиянием противников абортов.В Великобритании Комитет медицинской безопасности (Committee on Safety of Medicines) и правительственное Агентство по регулированию оборота лекарственных средств и медицинского оборудования (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) также подвергаются горячей критике, в частности за то, что слишком медленно реагировали на сведения об опасностях приема антидепрессантов.Недавнее разрешение свободной (безрецептурной) продажи статинов приводится в качестве примера решений, которые явно выгодны индустрии, но полезность которых для населения не доказана.Непризнание классового эффектаИЦОГ-2 были разработаны исходя из предположения, что они могут быть полезны в профилактике рака, но позднее эти ЛС стали применяться в первую очередь как противовоспалительные. Критики подчеркивают, что сам механизм действия ингибиторов ЦОГ-2 предполагает, что у этих средств должно быть вредное действие на сердечно-сосудистую систему. Соответственно необходимы были целенаправленные поиски этого действия, его выявление должно было стать основанием для ограничения применения всех представителей этого класса ЛС.В настоящее время компания Merck Sharp & Dohme проводит испытание нового ЛС этого класса – эторикоксиба (etoricoxib). В годичном испытании, включавшем 7000 пациентов, не обнаружили увеличения заболеваемости инфарктом миокарда, инсультом, тромбозом, артериальной гипертонией по сравнению с пациентами, принимавшими диклофенак. В процессе одобрения находится новое средство из ряда коксибов, которое должно было поправить положение Merck Sharp & Dohme – Arcoxia, однако FDA объявила о том, что одобрения не будет до получения дополнительной информации.Pfizer пытается защитить свои коксибы – Бекстра (Bextra, действующее вещество вальдекоксиб (valdecoxib)) и Целебрекс (Celebrex, действующее вещество целекоксиб (celecoxib)). По заявлению производителя, в трех исследованиях Целебрекса, включавших более 6000 пациентов, не было выявлено опасных побочных эффектов. Производители настаивают, что, хотя препараты относятся к одному классу, их химическая структура различна. Правда, Pfizer объявил о решении начать дополнительные испытания целекоксиба в 2005 г.В октябре 2005 г. Pfizer разослал информацию о том, что прием Бекстры увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов после аортокоронарного шунтирования (но не у пациентов после операций вообще). Но в декабре в New Engl J Med публикуется сообщение о том, что при приеме Бекстры риск сердечно-сосудистых осложнений такой же, как при приеме рофекоксиба, и авторы призвали ограничить применение валдекоксиба экстраординарными случаями. В высоких дозах целекоксиб вызывал утроение частоты сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с плацебо.Pfizer признал, что не испытывал свой препарат Бекстра на пациентах с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний «из этических соображений». В действительности за этим кроется важный для производителей прием: они выбирают для клинических испытаний пациентов, которые, кроме изучаемой патологии, не страдают никакими серьезными заболеваниями. В результате побочные эффекты возникают редко, и выявить их становится труднее.В декабре 2004 г. немецкая комиссия по ЛС указала на необходимость ограничения использования всех ИЦОГ-2. Одновременно другой гигант фармакологической индустрии – компания GlaxoSmithKline – объявил, что его ЛС, испытываемое под именем «381», не имеет побочных эффектов, характерных для Vioxx, потому, что отличается от него химически, по безопасности приближается к Целебрексу, а по эффективности превосходит его.17 декабря 2004 г. Pfizer объявил об ограничениях использования Целебрекса. Решение принято на основании результатов клинического испытания Целебрекса для профилактики полипоза кишечника. В январе 2005 г. опубликованы 4 исследования, проливающие некоторый свет на эффекты ИЦОГ-2 и неселективных ингибиторов. Они подтвердили, что целекоксиб может вызывать сердечно-сосудистые осложнения, хотя и менее опасен, чем рофекоксиб. Вслед за этим и FDA обнародовало рекомендацию ограничить применение коксибов. В том числе целекоксиб должен нести на упаковке «черную метку» предупреждения об опасности. Сохранение на рынке целекоксиба означает признание того, что польза от его применения превышает вред у отдельных категорий пациентов, и это хорошая новость для судьбы коксибов. Виокс и Бекстра имеют в США еще неопределенные перспективы, но Merck Sharp & Dohme уже рассматривает вопрос о возобновлении продаж Виокса в США – всего через 6 мес после отзыва препарата с рынка.В Европе события развиваются медленнее, чем в США. В феврале 2005 г. Европейское медицинское агенство (European Medicines Agency) одобрило поправку к информации об ИЦОГ-2, предупреждающую об опасности применения, но только как временную меру, действующую до апреля 2005 г. Поправка относится к целекоксибу и валдекоксибу, а также к европейским средствам парекоксиб (Dynastat, Pfizer), люмиракоксиб (Prexige, Novartis), и эторикоксиб (Arcoxia, Merck Sharp & Dohme). Наличие у пациента ИБС и нарушений мозгового кровообращения в анамнезе объявлены противопоказаниями для назначения ИЦОГ-2. Осторожность в применении рекомендована у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.Конфликт интересовКардиолог Е. Тополь (Eric J Topol) из известнейшей Кливлендской Клиники (США) подвергся критике потому, что он, известный и последовательный критик Vioxx, давал платные консультации финансовому фонду, который получил выгоду от падения акций Merck Sharp & Dohme. Несмотря на то что Е. Тополь не являлся акционером фонда и его штатным работником, его «оставили под сильным подозрением публики». Е. Тополь предпринял резкие шаги против сотрудничества с производителями, а руководство клиники стало пересматривать правила для сотрудников. В Гарвардской медицинской школе такие правила, довольно строго ограничивающие работу медицинских специалистов в частных компаниях, существуют давно.При предыдущей администрации США в Национальных институтах здоровья для того, чтобы привлечь в штат лучших ученых, были ослаблены ограничения на работу в коммерческих структурах. В результате в 2004 г. выяснилось, что находящиеся на государственной службе специалисты получают многократно большие, чем их зарплата, средства от промышленности и уделяют отношениям с ней больше времени, чем службе. Соответственно они, вероятно, отражают более интересы промышленности, чем граждан.Е. Тополь заявил, что он продолжит сотрудничество с производителями ЛС на безвозмездной основе. Это приемлемое решение для него, но, конечно, не для младших его коллег, которые не могут легко отказаться от значительных доходов. Да и сам Е. Тополь не считает, что его примеру должны последовать другие. Правда, с ним не согласна C. DeAngelis – главный редактор J Amer Med Association – последовательный критик неэтичных действий фармацевтической индустрии. Она полагает, что именно отказ от сотрудничества с производителями ЛС — модель поведения для врачей. С нею согласен Дж. Кассирер, бывший главный редактор New Engl J Med: конфликтом интересов настолько сложно управлять и ограничивать его последствия, что идеальным решением является исключение его целиком.За несколько месяцев до отзыва Vioxx на рынок вышла книга Marcia Angell, бывшего редактора New Engl J Med. В этой книге, которая была широко освещена в рецензиях по всему миру и, вероятно, будет переведена на русский язык, М. Angell, хорошо знающая предмет, описывает основания для недоверия фармацевтической индустрии. Название книги говорит само за себя: Правда о фармацевтических компаниях: как они обманывают нас и что с этим делать (The Truth about Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It , 305 pp. New York, Random House).В феврале 2005 г. комитет экспертов рекомендовал FDA сохранить ИЦОГ-2 на рынке. Однако сразу же возник вопрос: насколько эти эксперты независимы от производителей ЛС? Обычно перед заседаниями подобных комитетов в FDA зачитывают сведения о наличии конфликта интересов. Только иногда, когда знания эксперта незаменимы, лицу, получавшему гонорары за лекции от производителя ЛС или имевшему (имеющему) другие связи с ним, разрешалось свидетельствовать о продукте производителя. На февральском заседании объявления конфликта интересов участников не было, поскольку тема его была объявлена «общезначимой», а потому влияние потенциального конфликта интересов смягчено. Это, конечно же, не так. Речь шла в основном о трех ЛС, и роль этого заседания была столь большой, что его решения Pfizer ожидал и откладывал финансовые решения в зависимости от него. Стоимость акций Pfizer и Merck Sharp & Dohme после оглашения решения комитета подскочила, Merck Sharp & Dohme объявил о возможном возвращении Виокса на рынок. В составе комитета 10 из 32 экспертов имели финансовые связи с Pfizer и Merck Sharp & Dohme, причем такие связи, которые ранее были причиной отстранения от участия в слушаниях (Center for Science in the Public Interest). Во время голосования по вопросу допустимости возвращения Виокса на рынок подали 17 голосов «за» и 15 «против», из 10 экспертов «со связями» 9 голосовали «за», 1 «против». Без голосов этих экспертов результат был бы 13 против 7 за изъятие Бекстры с рынка и 14 против 8 против возвращения Виокса на рынок.В России о раскрытии конфликта интересов у экспертов Минздрав Соцразвития и речи не идет. Мы даже не знаем, кто подготавливает для одобрения министром такие документы, как перечни ЛС, предоставляемых бесплатно в рамках социальной помощи.Другие ЛСD. Graham, сотрудник FDA и автор исследования неблагоприятных эффектов рофекоксиба, выступил перед Комитетом Конгресса США с критикой в адрес FDA и указал на еще 5 ЛС, безопасность которых спорна: препарат Меридиа (Meridia) от Abbott Laboratories Inc., холестеринснижающий препарат Крестор (Crestor) от AstraZeneca Plc, Бекстра от Pfizer Inc., средство от угрей Аккутан (Accutane) от Roche и противоастматическое средство Серевент (Serevent) от GlaxoSmithKline Plc. Руководство FDA не согласно с этим свидетельством специалиста, до этого оно ограничивало его работу по анализу опасности применения коксибов.Между тем FDA отложило рассмотрение заявки Johnson & Johnson на регистрацию пластыря со средством, повышающим либидо у женщин. Это не случайное совпадение: «женская сексуальная дисфункция» является самым часто упоминаемым примером выдуманной болезни, для которой изобретаются ЛС.
ttp://www.mediasphera.aha.ru/
|
