|
Комитетът за оценка на риска при проследяване на лекарствената безопасност (PRAC) към Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) препоръча да не се прилага комбинация от различни лекарства (двойна блокада), които повлияват ренин - ангиотензиновата система (RAS)
Предстои разглеждане на тази препоръка и от CHMP (Комитет за лекарствените продукти за хуманна употреба) към ЕМА за изготвяне на окончателно становище
PRAC преразгледа рисковете при комбиниране на различни представители на класовете лекарства, които въздействат върху ренин-ангиотензиновата система - хормонална система участваща в регулирането на артериалното налягане и обема на течности в организма. Тези лекарства (RAS – действащи агенти или средства) принадлежат към три основни класа: ангиотензин - рецепторни блокери (ARBs, АРБ-и - известни още и като сартани), инхибитори на ангиотензин - конвертиращия ензим (АСЕ – инхибитори или АСЕi) и директни ренинови инхибитори като алискирен/Rasilez/.
Основното заключение на PRAC е, че комбинирането на лекарства, принадлежащи към два различни класа представители на RAS – действащите агенти (двойна блокада) не трябва да се препоръчва, и в частност, че пациентите със захарен диабет с бъбречни усложнения (диабетна нефропатия), не трябва да бъдат лекувани едновременно с АРБ и АСЕ - инхибитор. Ако се прецени, че такава комбинация е абсолютно необходима, това да се извърши под наблюдението на лекар-специалист при внимателно проследяване на бъбречната функция, водно-електролитния баланс и артериалното налягане. (Това е валидно и за случаите на одобрена употреба на АРБ-те кандесартан и валсартан, като допълваща терапия към АСЕ- инхибитори при пациенти със сърдечна недостатъчност, за лечението на които такава комбинация е наложителна). Комбинацията на алискирен/Rasilez/ с ARB или АСЕ - инхибитор е строго противопоказана при пациенти с бъбречна недостатъчност или захарен диабет.
Системата RAS участва в поддържането на водно-електролитния баланс на организма и съответно в контрола на артериалното налягане. По-специално RAS-действащите агенти се използват при лечението на есенциална артериална хипертензия и застойна сърдечна недостатъчност. Някои представители се използват и за лечение при някои бъбречни заболявания, с цел ограничаване на протеинурията. С цел постигане на по-голям ефект, досега тези лекарства бяха предписвани в комбинация (двойна блокада). Преразглеждането беше започнато поради опасения за това, че комбинирането на RAS - действащи агенти от различни класове може да доведе до повишаване на риска от хиперкалиемия, артериална хипотензия и влошаване на бъбречната функция в сравнение с монотерапията, и да не се постигнат желаните благоприятни ефекти.
Това преразглеждане следва предишен преглед на EMA на лекарствата, съдържащи алискирен/Rasilez/, което приключи през февруари 2012 г. със заключението, че комбинирането на алискирен/Rasilez/ с АСЕ - инхибитор или ARB може да увеличи риска от нежелани ефекти върху сърцето, кръвообращението и бъбреците, като е непрепоръчително за всички пациенти и е противопоказано при високо-рисковата група пациенти със захарен диабет или с умерено до тежко бъбречно увреждане.
На своето заседание през април 2014 г. PRAC потвърди горните заключения. В допълнение, бяха представени данни от няколко големи проучвания, с налични доказателства за това, че при пациенти с различни предшестващи сърдечни и циркулаторни нарушения или със захарен диабет - тип 2, двойната блокада от ARB и АСЕ - инхибитор в сравнение с монотерапията е свързана с повишен риск от хиперкалиемия, бъбречно увреждане или артериална хипотензия. Освен това, в тези проучвания не са били наблюдавани значителни ползи от двойната блокада и при пациенти без сърдечна недостатъчност. Ползите от лечението са превишавали риска само в групата пациенти със сърдечна недостатъчност, при която друг вид лечения са били неподходящи.
Допълнителна информация и данни в подкрепа на становището, както и препоръки към пациентите и медицинските специалисти, ще станат обществено достояние при публикуването на последващото становище на CHMP.
МАЛКО ПОВЕЧЕ ЗА ЛЕКАРСТВОТО
RAS-действащите агенти действат чрез блокиране на различни етапи от ренин - ангиотензиновата система. АРБи (съдържащи активните вещества азилсартан, кандесартан, епросартан, ирбесартан, лосартан, олмесартан, телмисартан или валсартан) блокират рецепторите на хормона ангиотензин II. Това позволява на кръвоносните съдове да се разширяват и подпомага намаляването на количеството реабсорбирана вода от бъбреците, с последващо намаляване на артериалното налягане. АСЕ - инхибиторите (беназеприл, каптоприл, цилазаприл, делаприл, еналаприл, фозиноприл, имидаприл, лизиноприл, моексиприл, периндоприл, куинаприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл или зофеноприл) и директните ренинови инхибитори (алискирен) блокират действията на специфични ензими, които участват в синтеза на ангиотензин II в тялото (АСЕ - инхибиторите блокират ангиотензин-конвертиращия ензим, докато директните ренинови инхибитори блокират ензима ренин).
RAS - действащите агенти са разрешени за употреба в Европейския съюз (ЕС) по централизирана и национални процедури и са широко достъпни в ЕС под различни търговски наименования (общо около 800 в рамките на Европейското икономическо пространство).
За улеснение, поради големия брой на налични лекарства, разрешени по централизирана процедура в рамките на ЕС, списък на всички RAS-действащи агенти (средства) с ATC : C09, можете да намерите на следния хиперлинк на страницата на ЕМА:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages%2Fmedicines%2Flanding%2Fepar_search.jsp&mid=WC0b01ac058001d124&searchTab=searchByKey&alreadyLoaded=true&isNewQuery=true&status=Authorised&status=Withdrawn&status=Suspended&status=Refused&keyword=c09&keywordSearch=Submit&searchType=atc&taxonomyPath=&treeNumber=&searchGenericType=generics
За улеснение разрешените за употреба в Р. България RAS-действащи агенти (средства) – всички продукти с ATC : C09, можете да намерите на следния хиперлинк:
http://www.bda.bg/images/stories/documents/register/drugs/a67.htm
ПОВЕЧЕ ЗА ПРОЦЕДУРАТА
Преразглеждането на RAS - действащите агенти бе инициирано по искане на Агенцията по лекарствата на Италия (AIFA), като арбитражна процедура по рефериране, съгласно член 31 от Директива 2001/83/ЕО.
PRAC е комитетът към ЕМА, отговорен за оценката на проблеми, свързани с безопасността на лекарствата за хуманна употреба. Препоръката на PRAC вече е предадена на CHMP, комитет отговорен за всички въпроси, свързани с лекарствените продукти за хуманна употреба. Очаква се CHMP да изработи окончателното становище на ЕМА към края на месец април тази година.
ПРИЗИВ ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ
Напомняме на медицинските специалисти, че са задължени съгласно изискванията на действащия Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина, да съобщават незабавно на притежателя на разрешението за употреба или на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) за всяка подозирана сериозна нежелана лекарствена реакция и да предоставят при поискване допълнителна информация от проследяването на случая.
Можете да направите съобщение за нежелана лекарствена реакция по един от следните начини, следвайки инструкциите, публикувани на уеб-сайта на ИАЛ: www.bda.bg:
- попълване и изпращане по пощата на специално създадения формуляр с жълт цвят или копие от формуляра, публикуван на уеб-сайта на ИАЛ;
- попълване и изпращане на уеб-базирания формуляр on-line.
За допълнителни разяснения можете да се обаждате в отдел “Лекарствена безопасност” към Изпълнителна агенция по лекарствата на тел. +359 2 890 34 17.
Оригиналното изявление на английски език както и други документи относно това преразглеждане във връзка с двойната блокада с RAS - действащите агенти можете да намерите на уеб-сайта на ЕМА на следния линк:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/referrals/Renin-angiotensin_system_(RAS)-acting_agents/human_referral_prac_000026.jsp&mid=WC0b01ac05805c516f
Заб.: Уважаеми медицински специалисти от Р. България, очаквайте в скоро време последваща информация с детайлизирани ключови препоръки относно темата за RAS - действащите агенти на уеб-страницата на Изпълнителната агенция по лекарствата!
25 Април 2014
http://www.bda.bg/
Еще...
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система одобрены новые ограничения по одновременному назначению
Комитет по лекарственным средствам для использования человеком Европейского медицинского агентства (CHMP EMA) одобрил рекомендации Комитета по оценке рисков (PRAC) по ограничению одновременного назначения различных классов лекарственных средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая оказывает выраженное гуморальное влияние на сердечно-сосудистую систему, участвует в регуляции артериального давления (АД), а также функции почек.
Центральным звеном РААС является ангиотензин II (АТII), который обладает мощным прямым вазоконстрикторным действием и опосредованным действием на ЦНС (на компоненты РААС мозга). АТII способствует высвобождению катехоламинов из надпочечников и вызывает увеличение объема периферического сосудистого сопротивления, стимулирует секрецию альдостерона и приводит к задержке жидкости и повышению объема циркулирующей крови, стимулирует выброс катехоламинов (норадреналина) и других нейрогормонов из симпатических окончаний. АТII - фактор роста для кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов.
В настоящее время в клинической практике применяют несколько групп лекарственных средств, блокирующих РАСС:
√ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).
Ингибиторы АПФ угнетают действие ангиотензинпревращающего фермента, который превращает биологически неактивный АТI в гормон АТII, обладающий сосудосуживающим действием. В результате воздействия на ренин-ангиотензиновую систему, а также усиления эффектов калликреин-кининовой системы ингибиторы АПФ обладают гипотензивным эффектом. Ингибиторы АПФ замедляют распад брадикинина, сильного вазодилататора, стимулирующего расширение кровеносных сосудов с помощью выброса оксида азота (NO) и простациклина (простагландина I2).
√ блокаторы рецепторов АТII (БРА II).
Блокаторы рецепторов АТII тормозят активность РААС на уровне рецепторов АТII. БРА II нивелируют воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему посредством селективной блокады рецепторов АТII.
√ прямые ингибиторы ренина.
Первый прямой ингибитор ренина, пригодный для перорального применения, алискирен был зарегистрирован в 2007 г. Алискирен имеет низкую биодоступность (2,6%), большой период полувыведения (2440 ч), внепочечный путь элиминации. Фармакодинамика алискирена связана с 80% уменьшением уровня АТII. В Республике Беларусь данное лекарственное средство не зарегистрировано. Известно, что ингибиторы АПФ и БРА II по механизму обратной связи повышают активность ренина, что является причиной ускользания эффективности блокаторов РААС. Ренин является участником гормонального каскада РААС; он вырабатывается юкстагломерулярными клетками почек. Ренин через ангиотензиноген способствует образованию АТII, вазоконстрикции и секреции альдостерона, а также регулирует механизмы обратной связи. Поэтому ингибирование ренина позволяет достичь более полной блокады системы РААС.
Лекарственные средства, влияющие на РААС, не рекомендуется одновременно применять. Пациентам с диабетической нефропатией не следует назначать иАПФ с БРА II.
В отдельных случаях, когда совместное применение иАПФ и БРАII абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалистов, с обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса, и артериального давления. Пациентам с сердечной недостаточностью, которым требуется двойная блокада, разрешено применение ингибиторов АПФ с кандесартанами или валсартанами, в качестве дополнительной терапии. Одновременное применение Алискирена и ингибиторов АПФ или БРАII противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек.
Рекомендации Комитета основаны на анализе данных нескольких крупных клинических испытаний (ONTARGET, ALTITUDE, VA NEPHRON-D3), данных мета-анализа (Makani et al.).
В ходе анализа была выявлена взаимосвязь между повышением риска развития гиперкалиемии, поражения почек, гипотонии и совместным применением ингибиторов АПФ и БРАII, особенно у пациентов с диабетической нефропатией. Это вызвало особую озабоченность, поскольку пациенты с нарушением функции почек уже склонны к развитию гиперкалиемии.
Кроме того, значительной пользы применения двойной блокады РААС не было отмечено в общей популяции пациентов по сравнению с монотерапией, польза применения превышала риск развития побочных реакций только в определенной группе пациентов с сердечной недостаточностью, когда другие методы лечения были не показаны. Было отмечено, что двойная блокада РААС у пациентов с сердечной недостаточностью, может уменьшать число случаев госпитализаций.
С учетом полученной информации рекомендуют инструкцию по медицинскому применению иАПФ, БРА II и прямых ингибиторов ренина дополнить следующей информацией:
Раздел «Противопоказания»
Одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов АТII с Алискиреном у пациетов с сахарным диабетом или умеренной / тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 противопоказано.
Раздел «Предостережения и особые указания»
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ассоциируется с повышенным риском развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II, или Алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления. Это относится к назначению кандесартана или валсартана в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и артериального давления, возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекватной терапии.
Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II или Алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.
У пациентов с сахарным диабетом или умеренной / тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 одновременное применение Алискирена с иАПФ или БРА II противопоказано.
В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления.
Литература:
Сombined use of medicines affecting the renin-angiotensin system (RAS) to be restricted CHMP endorses PRAC recommendation 23 May 2014 EMA/294911/2014
Клиническая фармакология национальное руководство / под ред. Белоусова Ю.Б., Лепахина В.К., Кукеса В.Г., Петрова В.И. 2009, 965 с.
Информацию подготовила главный специалист
РКФЛ УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Кучко А.М.
http://rceth.by/
|
