|
Глава 10
ВАШ МУЖ ЛЮБИТ ВАС, А НЕ ВАШУ ГРУДЬ
У большинства хирургов от природы плоская грудная клетка, поэтому они не могут понять, какую травму наносят женщине, отрезав ее грудь. Чаще всего сюжет развивается по следующему сценарию.
Миссис Джонс добросовестно заботится о своем здоровье и регулярно проводит самообследование. Как-то утром она, к своему ужасу, обнаруживает небольшое уплотнение в одной груди. Женщина идет к гинекологу, тот ощупывает уплотнение, мрачно кивает головой и направляет к хирургу для проведения биопсии, чтобы определить, является опухоль злокачественной или доброкачественной.
Миссис Джонс, конечно же, обеспокоена, но тем не менее, как почти все мы, склонна думать, что несчастье может произойти с кем угодно, но только не с ней. Когда она приходит к хирургу, тот укрепляет ее надежду, заверяя, что опухоль, скорее всего, — доброкачественная киста.
Однако предлагает лечь на неделю в больницу — сделать биопсию, просто чтобы убедиться, что все в порядке.
Хирург умышленно умалчивает о пункционной биопсии, которую можно было провести у него в кабинете, избежав дорогостоящей госпитализации. Он также заставляет пациентку подписать разрешение на проведение биопсии и любого другого хирургического вмешательства, которое, по его мнению, может понадобиться. Он не обсуждает с ней ни возможные варианты развития событий на тот случай, если уплотнение окажется злокачественной опухолью, ни последствия, которые наступят для миссис Джонс, если он решит удалить грудь, обнаружив рак.
Миссис Джонс привозят в операционную. Она уверена, что делают только биопсию, и надеется вопреки всему, что рака у нее нет. Когда она приходит в себя в послеоперационной палате, инстинктивно пытается ощупать грудь и обнаруживает: ее нет. Очутившись лицом к лицу со страшной реальностью, она умоляет медсестер рассказать, что же произошло. Однако те не имеют права делиться с ней этой информацией. Женщина проводит несколько часов в этой враждебной обстановке послеоперационной палаты наедине со своим горем и не может дождаться ни слова утешения от хирурга, которого теперь невозможно застать на месте.
Мастэктомия — это чрезвычайно травмирующее событие, даже если женщина, которой приходится перенести такую операцию, готова к этой потере. Хирург, назначающий такую операцию, не обсудив с пациенткой честно другие варианты лечения, не предупредив и не подготовив ее, виновен, может быть, в самом худшем врачебном преступлении.
Большинство хирургов-мужчин отстраняется от своих пациенток и не выражает интереса или сострадания к болезненной реакции женщин, потерявших одну или обе груди. Не сомневаюсь, что они будут энергично оспаривать это утверждение, но чем еще можно объяснить, что они прибегают к радикальной операции, результаты которой не лучше, чем результаты других процедур, более желательных для пациенток?
Многие хирурги до сих пор практикуют ужасно уродующую и подрывающую здоровье радикальную мастэктомию по Холстеду*, несмотря на обилие доказательств, что она не дает роста коэффициента выживания по сравнению с менее радикальными процедурами.
*Мастэктомия по Холстеду предполагает удаление молочной железы, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. — Прим. пер.
Невозможно определить, вызвано ли это нехваткой сочувствия по отношению к пациенткам или упрямой приверженностью этой процедуре, которая является стандартным методом лечения в течение почти ста лет. Я подозреваю, что оба эти фактора играют важную роль. Одно исследование выявило, что в Ленинграде, где большинство операций на груди делается мужчинами, наиболее распространена радикальная мастэктомия по Холстеду. В Москве же, где большинство хирургов, занимающихся раком груди, является женщинами, предпочитают модифицированный метод.
Даже женщине трудно осознать, какую травму мастэктомия наносит другой женщине, жертве лечения, которое оказалось более радикальным и уродующим, чем это было необходимо, или жертве ложного результата биопсии, сделанной поспешно на операционном столе и повлекшей за собой абсолютно ненужную операцию. Обе эти трагедии случаются гораздо чаще, чем вы можете думать.
В октябре 1980 года нью-йоркский суд присяжных присудил 2,7 миллиона долларов семье женщины, потерявшей обе груди из-за того, что в отчете о биопсии стоял ошибочный диагноз — рак. В том, что с ней произошло, нет ничего смешного, но процедура дачи показаний об этом событии напоминала комическую шараду.
На ошибочных отчетах о биопсии была напечатана фамилия ассистента заведующего отделением патологии той больницы, но не было его подписи, и ассистент стал уверять, что ничего не знает об этих отчетах. Заведующий отделением отсутствовал, когда готовился отчет, но проверил взятые образцы биопсии по возвращении. Он не нашел никаких признаков рака и заявил, что проинформировал об этом хирурга, до того как тот удалил женщине груди. Хирург же утверждал, что к моменту получения этой информации операция была уже завершена.
В ходе этого аттракциона по жонглированию ответственностью был установлен только один факт — злополучная пациентка ни за что потеряла обе груди. Она даже не испытала удовлетворения от компенсации за свою потерю, потому что умерла до истечения семи лет, потребовавшихся, чтобы по делу было вынесено решение.
Потрясающе? Конечно.
Но в священных залах Современной Медицины нечему удивляться. Подобное происходит постоянно, и гораздо чаще, чем хирургов заставляют в этом признаться.
В конце 1973 года Национальный институт раковых заболеваний и Американское общество по борьбе с раковыми заболеваниями запустили национальный проект по выявлению рака, в ходе которого 280 ООО женщин стали регулярно проходить маммографическое обследование в двадцати семи центрах по выявлению рака. К 1976 году этот массовый проект по рентгеновскому скринингу выявил 1 800 случаев рака.
На самый поверхностный взгляд, это было воодушевляющим свидетельством успешности проекта. Тем не менее тогда же был проведен анализ его результатов. И он выявил 48 случаев постановки ошибочного диагноза, 37 из которых привели к ненужному удалению груди.
Заметьте, что эти обследования проводились при содействии федерального агентства и подверглись публичному беспристрастному анализу. И одному Богу известно, сколько ошибочных биопсий делается в больницах и сколько женщин в результате теряют свои груди.
Единственный метод контроля в больницах — проверка послеоперационного отчета патолога, который нигде не публикуется, больничной комиссией по тканям. По большей части эти проверки настолько бессмысленны, что некоторые из нас уже называют их «бумажными».
Я много лет предупреждаю женщин о том, что ежегодная маммография, которая назначается без обнаруженных симптомов рака, может вызвать больше случаев этого заболевания, чем она диагностирует. И я не одинок. Д-р Джон Ч. Бейлар III, главный редактор «Газеты Национального института раковых заболеваний», сделал аналогичный вывод в отчете за 1975 год.
Его заключение подтверждается многочисленными исследованиями, где высказывается предположение, что кумулятивная доза излучения, превышающая 100 рад, через десять-пятнадцать лет способна вызывать рак груди. Д-р Ирвин Бросс из Мемориального института Розуэлл-Парк в Буффало, штат Нью-Йорк, в 1978 году также предупреждал подкомитет конгресса, что четверть миллиона женщин, обследованных в ходе того национального проекта, «через пятнадцать-двадцать лет станут жертвами самой ужасной в истории медицины ятрогенной (порожденной врачами) эпидемии рака груди».
«Федеральные агентства, проводящие исследования, требующие больших финансовых затрат, их промышленное лобби и их союзники из сообществ инженеров, ученых и медиков врали обществу об опасностях низких доз радиации в течение двадцати пяти лет», — сказал д-р Бросс.
Он добавил, что исследователи получали вознаграждение за то, чтобы умалчивать об опасностях радиации, и наказывались, если им не удавалось доказать, будто низкие дозы радиации безопасны.
Я рад, что Национальный институт раковых заболеваний и Американское общество по борьбе с раковыми заболеваниями отказались от рутинной маммографии женщинам младше 50 лет.
К сожалению, некоторые врачи не читают ничего, кроме выписок со своего банковского счета, и до сих пор делают маммографию, несмотря ни на что. Как и все рентгеновские процедуры, маммография потенциально опасна для здоровья. Пока у вас нет убедительных причин в виде симптомов, не позволяйте своему врачу делать ее вам.
Еще большее беспокойство у каждой женщины должна вызывать постоянная склонность моих коллег прибегать к самым радикальным видам вмешательства при встрече с любой болезнью. Нигде последствия этого насилия не бывают так печальны, как там, где дело касается рака груди.
В течение почти ста лет радикальная мастэктомия по Холстеду являлась предпочтительным методом для большинства хирургов, когда они сталкивались с диагнозом рака груди. Эта процедура была разработана д-ром Вильямом Стюартом Холстедом в 1882 году и принята в качестве стандарта лечения, после того как была продемонстрирована всего на пятидесяти жертвах рака. Многие хирурги поддерживают и повседневно используют ее и поныне.
Эта операция была разработана во времена, когда рак груди определялся на гораздо более поздней стадии. Соответственно, опухоли были, как правило, очень большими и зачастую охватывали и лимфатические узлы, а также грудные мышцы.
Учитывая состояние медицинской и хирургической науки столетней давности, трудно осуждать логику Холстеда. Но эта логика не действует в наши дни и перестала действовать много-много лет назад.
Операция невероятно бесчеловечна, она ужасно уродует, а также подрывает здоровье. Она часто приводит к чудовищному разбуханию руки и жестко ограничивает ее работу. Последствия операции для внешности таковы, что зачастую психологически подавляют перенесших ее женщин.
Исследования продемонстрировали, что у четверти замужних женщин, перенесших мастэктомию, последующая депрессия бывает настолько сильной, что у них возникают суицидальные наклонности. Еще четверть переживает разлад сексуальных отношений со своими мужьями. Более половины становятся жертвами синдрома фантомной груди — обманчивого ощущения боли в груди, которой больше нет. Психологи, исследовавшие эти реакции, возлагают вину за возникновение большинства из них на недостаточную эмоциональную поддержку со стороны мужчин, проводивших операцию, и со стороны мужей тех женщин, которым операция была сделана.
Ввиду того, насколько разрушительную природу имеет эта хирургическая процедура, шокирует тот факт, что науке потребовалось почти девяносто лет, прежде чем было проведено первое контролируемое исследование альтернативных методов. Метод Холстеда применялся почти повсеместно, хотя другие исследования указывали, что коэффициент выживания тех, кто подвергся лечению по этому методу, был не лучше, чем при лечении менее радикальном.
Наконец, в 1970 году Национальный институт раковых заболеваний финансировал обследование 1 700 женщин в тридцати четырех медицинских центрах. В ходе исследования сравнивались три процедуры: радикальная мастэктомия, простая мастэктомия и простая мастэктомия с последующей лучевой терапией. Результаты с точки зрения рецидива рака были фактически одинаковыми.
Другие научные исследования и клинические испытания в США и за рубежом, которых было по меньшей мере десять, не обнаружили значительных отличий в коэффициенте выживания при различных видах операций. Одно из последних таких исследований было проведено группой специалистов в Рокфорде, штат Иллинойс. Они наблюдали за женщинами из своего города, которым были сделаны операции по поводу рака груди с 1924 по 1972 годы, если их случаи можно было отследить по крайней мере в течение пяти лет. Большинство из них можно было отследить в течение даже десяти лет.
Проанализировав 1 686 историй болезни, специалисты обнаружили, что «между простой, модифицированной радикальной и просто радикальной мастэктомией не существует статистически значимых различии при выживании в течение пяти и десяти лет».
Непредвзятые умы единодушны в том, что коэффициенты выживания при применении различных альтернативных хирургических и радиологических методов определяются в большей степени природой ракового заболевания, а не тем методом, который использовался для его лечения. К сожалению, непредвзятость не является одним из выдающихся качеств большинства хирургов, оперирующих рак груди. Если бы они обладали этим качеством, то многие из них знали бы и действовали бы на основании того факта, что смертность от рака груди обычно вызывается отдаленными метастазами рака в других органах, а не злокачественностью опухоли самой груди.
Другими словами, уровень смертности в значительной степени предопределяется иными факторами, чем контроль над раковыми клетками, находящимися в груди и прилегающих тканях. Звучит не очень утешительно, но это как раз та ситуация, когда у нас есть две новости — хорошая и плохая. У пациенток бывает либо рак, ограниченный в своем распространении грудью, либо такой, который распространяется по всему телу.
Первый тип рака можно лечить местно — иссечением первичной опухоли и прилегающей ткани, дополняя лечение лучевой терапией оставшихся раковых клеток.
Другой тип рака, который дает метастазы, к моменту выявления рака груди обычно успевает распространиться на другие части тела, и вряд ли какой-либо вид операции на груди сможет повлиять на исход лечения. При менее радикальном лечении рецидивы рака груди могут происходить более часто; однако с ними можно справиться без труда, и это не увеличит уровень смертности. Я думаю, что большинство женщин предпочтет перенести две не обезображивающих операции, чем одну процедуру, приводящую к потере груди.
Сведения о современном положении дел в лечении рака груди были суммированы в 1979 году в эпохальной статье, опубликованной в газете Американской медицинской ассоциации. На основании тщательных исследований, проведенных в Гарвардской школе здравоохранения, биолог д-р Мориц С. Фокс пришел к ряду выводов, которые должны положить конец самым радикальным операциям на груди. В то же время, если бы узкоспециализированные радикальные вмешательства Современной Медицины использовались по назначению, этого, вероятно, не произошло бы. Вот его выводы, и я не советую вам забывать о них, потому что, если возникнет такая необходимость, вы, возможно, захотите показать своему врачу или хирургу эту страницу:
1. Радикальная мастэктомия приносит не больше пользы, чем простая мастэктомия с последующей лучевой терапией.
2. Количество диагностированных случаев рака груди выросло на 18 процентов с 1935 по 1965 год и на 50 процентов с 1965 по 1975 год. Однако уровень смертности от рака груди не изменялся в течение последних сорока лет.
3. Оказалось, что женщины с раком груди делятся на две почти равные по размеру группы: около 40 процентов из них умирают, несмотря на лечение; у остальных 60 процентов уровень смертности мало отличается от такового у женщин без рака.
4. Некоторые виды опухолей под микроскопом определяются как злокачественные, но, с точки зрения самочувствия пациентки, ведут себя как относительно доброкачественные.
5. Несмотря на то что все пациентки с раком груди получают какое-либо лечение, те из них, что умирают быстро, показывают уровень смертности, подобный тому, что был у не получавших лечения пациенток XIX века.
6. Тщательное наблюдение за группами женщин, прошедших скрининг на предмет рака груди, по сравнению с подобными группами, не проходившими скрининга, показало, что снижение смертности от рака груди в первой группе не существенно отличается от снижения общей смертности, выявленной у той же группы. Более того, группа женщин, отказавшихся участвовать в скрининге, показала как более низкий уровень заболеваемости раком груди, так и существенно более низкую смертность от рака груди.
7. Поразительный рост количества диагностированных случаев рака груди, начавшийся около 1965 года, предположительно отражает рост количества случаев ранней диагностики болезни. Тем не менее не существует доказательств того, что эта ранняя диагностика принесла какие-либо преимущества с точки зрения снижения уровня смертности от рака груди, даже десять лет спустя.
8. «Существует вероятность, что значительное количество выявленных при скрининге случаев скрытого рака или рака в ранней стадии никогда не проявит себя как злокачественное заболевание в течение жизни нормальной продолжительности, — сказал д-р Фокс.
Моя интерпретация существующих фактов поднимает вопрос о разумности регулярных рутинных обследований женщин, не имеющих жалоб».
Заключения д-ра Фокса подкрепляют два моих вывода, которые я делаю уже много лет. Во-первых, любые рутинные обследования опасны, а маммография — в особенности, потому что может вызвать болезнь, для выявления которой используется.
А во-вторых, как только хоть какой-то симптом будет обнаружен, врач сделает все, что возможно сделать, и, как правило, выберет самые радикальные средства. Обе эти опасности дополняются сравнительной простотой мастэктомии. С точки зрения хирурга, к груди, как и к миндалинам, восхитительно легко подобраться.
При таком количестве доказательств, что ни один метод лечения рака груди не оказывает заметного воздействия на уровень смертности, могло бы показаться благоразумным направить большие усилия на исследование его причин, чем на непродуктивные методы лечения. Но поскольку врачи мало мотивированы или вообще не мотивированы на поиск путей предотвращения болезни, то нет смысла ожидать от них такого рода усилий. Я думаю, что пришло время женщинам возвысить свой голос и нагнать страху на федеральные агентства, которые финансируют исследования раковых заболеваний. Я убежден, что изучение причин рака докажет, что врачи гораздо более успешно вызывают его, чем снижают уровень смертности.
Моя преподавательская деятельность лежит в сфере профилактической медицины, поэтому у меня есть особая заинтересованность убедить своих студентов уделять больше внимания предотвращению болезни, чем, как я вижу, уделяют мои коллеги. Один из моих педагогических приемов — задать студентам проект по теме «Как вызвать болезнь». Подоплека здесь заключается в том, что если они серьезно изучают причины болезней, то найдут ключ к тому, как Современная Медицина должна изменить свое поведение, чтобы их предотвращать.
Давая студентам это задание, я привожу пример, как врач может вызвать рак груди. Вот эти методы, которые уже всецело эксплуатируются Современной Медициной и ее союзниками из фамацевтической промышленности:
1. Давайте женщинам гормональные контрацептивы, ведь исследования уже выявили их связь с раком груди.
2. Назначайте диэтилстилбестрол (DES), чтобы лишить женщин грудного молока или в качестве посткоитального контрацептива. Если удастся назначить его беременной пациентке — получите бонус, потому что когда-нибудь этот гормон вызовет рак также и у ее отпрыска.
3. Убеждайте своих пациенток не беременеть или сотворите какое-нибудь хирургическое действо, чтобы гарантировать отсутствие беременности. По меньшей мере, постарайтесь, чтобы беременность не входила у них в привычку, потому что чем больше женщина переживет беременностей, тем меньше вероятности, что у нее разовьется рак груди.
4. Делайте много операций гистерэктомии, а когда ваши пациентки будут жаловаться на симптомы менопаузы, годами держите их на сопряженных эстрогенах.
5. Отговаривайте их от грудного вскармливания, когда только возможно. Кажется, оно предотвращает рак груди. Производители искусственных смесей щедро раздают бесплатные образцы своей продукции и будут рады вам помочь.
6. Позаботьтесь о том, чтобы ваши пациентки получили до 100, или около того, рад облучения, регулярно подвергайте их рентгеновскому обследованию в течение следующих десяти-пятнадцати лет. Если не можете найти достаточно веских доводов, чтобы отправить их на рентген, подключите к делу стоматологов или увеличьте дозу радиации своих рентгеновских аппаратов.
Я не могу окончательно доказать, что какое-либо из этих действий вызовет рак груди, но существует очень много оснований полагать, что сейчас не моя очередь доказывать. Если Современной Медицине действительно есть дело до пациентов, которых она лечит, она не должна использовать сомнительные лекарства и процедуры, пока существуют свидетельства того, что они убивают людей; она должна отказаться от их использования, пока не будет доказано обратное.
Я, например, никак не могу привлечь внимание коллег к своему утверждению, что грудное вскармливание снижает заболеваемость раком груди среди кормящих матерей. Хотя, надо сказать, у нас не проводилось исчерпывающих контролируемых исследований, которые без тени сомнения установили бы обратно пропорциональную зависимость между раком и грудным вскармливанием. Тем не менее я уверен, что акушеры и педиатры должны отказаться от своей роли славных продавцов искусственных смесей достаточно надолго, чтобы выяснить, существует ли эта связь.
При полном отсутствии научного интереса с их стороны, я хотел бы, чтобы они объяснили, почему, согласно исследованию, проведенному в 1977 году, у женщин-«лодочниц»**, традиционно кормящих только правой грудью, более высока заболеваемость раком левой груди.
** «Лодочники» — этническая группа, проживающая в прибрежных районах Китая. Традиционно проводят большую часть жизни в лодках, что связано с их занятием рыболовством. — Прим. пер.
Я хочу, чтобы мне объяснили, почему заболеваемость раком груди среди монахинь выше. Я хочу услышать, как они объяснят, почему в ходе исследования группы канадских эскимосок, традиционно занимающихся длительным грудным вскармливанием, был выявлен только один случай рака груди среди населения, которое варьировалось от 9 до 15 тысяч в течение пятнадцати лет. И наконец, я хочу узнать, что они скажут по поводу исследования, проведенного в 1964 году уважаемым Мемориальным институтом Розуэлл-Парк и обнаружившего, что грудное вскармливание в течение семнадцати месяцев снижает риск заболевания раком груди, а при его продолжении до трех лет этот риск снижается еще больше.
После того как я объяснил, почему женщины должны бояться Современной Медицины при диагнозе рака груди, остается законный вопрос: что же делать, если, проснувшись однажды утром, вы провели самостоятельный осмотр и обнаружили уплотнение в одной из грудей?
Прежде всего, не впадайте в панику. Очень велики шансы, что обнаруженная вами опухоль доброкачественна. Или даже если она злокачественная, все еще велика вероятность, что можно успешно вылечить ее при помощи простого удаления и лучевой терапии. Ваша задача — добиться именно того, что вам нужно, и не более.
Первый шаг — получить диагноз от того, кому доверяете. Некому довериться? Тогда ищите совета, особенно от женщин, столкнувшихся с такой же проблемой, ищите до тех пор, пока не найдете двух-трех лучших специалистов в своем городе. Сходите к каждому из них, расскажите о том, что обнаружили, и спросите, как он посоветует поступить.
Будем надеяться, что вы найдете хирурга, который сумеет сделать пункционную биопсию у себя в кабинете, а не пошлет вас на замысловатую хирургическую биопсию, требующую госпитализации. Если все хирурги, с которыми вы будете консультироваться, станут настаивать, что в вашем случае пунционной биопсии недостаточно, можете согласиться на более сложный вид биопсии. Однако ни при каких обстоятельствах не подписывайте согласия, дающего хирургу право удалить вам грудь в ходе той же самой процедуры. Образцы биопсии должны тщательно исследоваться — ведь столько ошибок уже сделано в результате поспешных решений патолога, принятых в то время, когда пациентки еще находились на операционном столе. По всей вероятности, оценка замороженного среза ткани менее точна, чем тщательное исследование, которое занимает несколько дней.
Если, получив результат биопсии, увидите, что был диагностирован рак, попросите получить заключение еще одного патолога на основании образцов ткани. Ошибочные результаты не редкость, и если вам поставлен диагноз рака, глупо не попытаться убедиться в том, что патолог не ошибся. Если диагноз будет подтвержден и вторым патологом, настанет время обсудить с хирургом возможные альтернативные методы лечения.
Если хирург окажется добросовестным и сострадающим человеком и не будет зациклен на радикальной хирургии настолько, что не сможет думать ни о чем другом, он с радостью обсудит допустимые для вас варианты лечения и их преимущества и недостатки в вашем конкретном случае. На этом этапе вам придется самостоятельно сделать выбор между потенциальными рисками и выгодами предложенного лечения.
Однако я должен предостеречь: будьте готовы к возможному сильному сопротивлению и высокомерному отношению со стороны хирурга в тот момент, когда он обнаружит, что вы не собираетесь бессознательно и пассивно выполнять его рекомендации. Вы можете столкнуться с человеком, уверенным в том, что он Господь Бог. Не позволяйте запугать вас настолько, чтобы подписать согласие на операцию. Требуйте, чтобы хирург подписал согласие не выходить за рамки биопсии, на которую вы согласились. Не позволяйте никаких видов лечения без подробного обсуждения альтернатив. Получите второе мнение и даже другого врача, если окажется, что ваш хирург — один из тех, кто всегда настаивает на радикальной мастэктомии только потому, что ему не нравиться делать ничто другое.
МУЖСКАЯ МЕДИЦИНА. КАК [КА]ЛЕЧАТ ЖЕНЩИН - Роберт С. Мендельсон
|
